Le déplacement à 4 pattes est certainement une des étapes qui suscite le plus de débats tant les discours sont contradictoires : passage nécessaire, dont l'absence pourrait entraîner des troubles des apprentissages, ou à l'inverse passage non indispensable et ne pas construire cette étape serait sans conséquence pour la suite ? Quelle place donner au déplacement à 4 pattes dans le développement neuromoteur du nourrisson et dans nos rééducations ? Que dit la littérature scientifique ?

Définition du 4 pattes
Commençons par préciser ce que nous entendons par déplacement à 4 pattes, car dans la littérature il n’est pas toujours simple de s’y retrouver entre le ramper avant, la marche de l’ours, le déplacement à 3 pattes, le déplacement en petit lapin, le déplacement sur les fesses et le déplacement à 4 pattes (fig. 1).

Figure 1 Définition du 4 pattes.

La place du déplacement à 4 pattes dans le développement moteur
La mobilité, déjà présente au cours de la vie intra-utérine, prend une nouvelle dimension après la naissance. Confronté à la pesanteur et aux contraintes de son environnement, le nourrisson développe progressivement des stratégies motrices volontaires de plus en plus complexes qui lui permettent d’explorer son corps, son environnement et les possibilités offertes par le mouvement.

Il se déplace au sol bien avant de savoir marcher, ce qui lui donne très tôt de l’autonomie et la capacité d’analyser son environnement.

Si la marche ouvre un espace de découvertes plus large à l’enfant, notamment pour se déplacer à l’extérieur, il profite, avant cela, d’une multitude d’expériences sensorimotrices, accompagnées d’essais-erreurs, qui vont le construire sur tous les plans : la motricité globale, la motricité fine, la communication, le cognitif, sa relation aux autres. En effet, tous ces domaines sont interdépendants et fonctionnent comme des engrenages, chacun ayant son importance dans le développement du bébé.

Avant de se déplacer debout sans appui, le bébé doit être à l’aise sur le dos, sur les côtés et sur le ventre, afin de pouvoir :

- Se retourner du dos au ventre, du ventre au dos ;
- Pivoter sur le ventre, vers la droite et la gauche ;
- Ramper en avant ;
- S’installer et maintenir la position 4 pattes avant de se déplacer ;
- S’installer assis et en sortir ;
- Se mettre debout et en sortir ;
- Acquérir les déplacements debout avec appuis.

Dans chacune de ces étapes, il mobilise son corps dans les 3 plans de l’espace, coordonne ses mouvements, dissocie ses ceintures. Le 4 pattes est une étape parmi les autres. C’est l’étape intermédiaire entre les déplacements à l’horizontale et les déplacements verticaux.

Quels sont les bénéfices du déplacement à 4 pattes ?
Le 4 pattes est bien plus qu’une simple étape du développement, il participe à l’enrichissement du répertoire moteur du bébé. Il consolide des compétences acquises précédemment mais avec de nouvelles contraintes puisqu’il n’est plus en contact avec le sol. Il prépare les étapes de la verticalité en faisant travailler ses articulations dans de nouvelles positions, et en sollicitant d’autres muscles (fig. 2).

Figure 2 Le déplacement à 4 pattes a de nombreux bénéfices pour l’enfant.

Il fait le lien entre l’horizontalité et la verticalité sur le plan de la motricité globale, en permettant au bébé d’accéder à la position à genoux talons puis à genoux dressés, mais aussi sur le plan de l’oculo-motricité dans la mesure où il y a un jonglage visuel permanent entre le plan vertical et horizontal [1].

Un 4 pattes qualitatif montre une mobilité du bassin dans les 3 plans de l’espace, une bonne capacité de stabilisation des ceintures, une coordination croisée de qualité et une capacité à résoudre des situations d’escalade variées comme les passages d’obstacles, les pentes, les passages sous des supports.

Le déplacement à 4 pattes s’inscrit dans une alternance permanente avec l’installation assise, permettant ainsi au bébé une réorientation de son corps dans l’espace ce qui diversifie son exploration spatiale et sa perception de l’environnement.

La qualité des déplacements contribue à la richesse du développement global. De nombreuses études scientifiques valident l’importance d’observer dès la naissance la variabilité, la fluidité et la complexité dans les mouvements généraux du bébé. Il paraît pertinent de tout faire pour obtenir aussi ces composantes lorsque le bébé met en place sa motricité volontaire et ceci à chaque nouvelle étape.

Que dit la littérature sur le déplacement à 4 pattes ?
Le retrait des jalons de développement aux USA
En 2022, le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en collaboration avec l’AAP (American Academy of Pediatrics), l’équivalent de Santé publique France dans notre pays, a retiré le 4 pattes des jalons de surveillance développementale. Cette décision se base sur 3 éléments :

- Le critère statistique : à l’échelle d’une population générale, il n’y a pas de données normatives suffisantes permettant de fixer l’âge auquel 75 % des nourrissons franchissent le jalon du déplacement à 4 pattes.
- Une trop grande hétérogénéité dans la définition du 4 pattes dans les études.
- La variabilité interindividuelle et interculturelle de son apparition voir de sa mise en place chez certains bébés.

Ce retrait a été suivi d’une enquête qui montre l’écart entre conviction clinique et littérature disponible. Il a suscité une controverse importante au sein de la profession puisque 79 % des physiothérapeutes américains étaient en désaccord avec ce retrait et 92 % d’entre eux pensent que le déplacement à 4 pattes est important [2].

Ce retrait ne remet aucunement en cause la place du 4 pattes dans les bilans standardisés, dans l’observation qualitative du mouvement, ni dans l’intérêt fonctionnel et rééducatif de cette étape.

Les conséquences de l’absence de déplacement à 4 pattes
Il n’existe actuellement aucune étude qui prouve que l’absence de déplacement à 4 pattes aurait des conséquences sur le développement moteur, cognitif ou langagier. Le 4 pattes n’est pas une étape universelle du développement moteur puisque dans certaines cultures, une grande proportion des nourrissons ne passe pas par cette étape avant d’accéder à la marche autonome, sans que cela ne se traduise à plus long terme par un déficit fonctionnel.

Les capacités locomotrices précoces et leur stimulation
Marianne Barbu-Roth, chercheuse en neurosciences, et ses collaborateurs ont montré que des nouveau-nés âgés de 2 jours peuvent produire, lorsqu’ils sont placés en position ventrale sur un dispositif à roulettes de type Crawliskate (fig. 3), des mouvements locomoteurs impliquant les 4 membres et présentant des caractéristiques proches de celles de la locomotion quadrupédique. Ces résultats suggèrent que les circuits locomoteurs sous-jacents à la locomotion quadrupédique sont déjà fonctionnels à la naissance et pourraient se développer au cours de la vie fœtale [3].

Figure 3 Entraînement sur Crawliskate.

Dumuids-Vernet et al. ont alors évalué les effets d’un entraînement précoce à la quadrupédie sur le Crawliskate chez 44 nourrissons nés avant 32 semaines d’aménorrhée et ne présentant pas de lésion cérébrale majeure. 15 bébés ont bénéficié d’une stimulation très précoce du 4 pattes par Crawliskate (5 minutes par jour, 5 jours semaine, pendant 8 semaines), 14 autres d’un entraînement à la position ventrale sur la même durée et 15 autres, le groupe contrôle, bénéficiaient d’une prise en soin standard.

Au cours du suivi jusqu’à 12 mois d’âge corrigé, le groupe Crawliskate présentait de meilleurs scores de motricité globale et de meilleures performances à certains items spécifiques évaluant des compétences locomotrices, notamment le déplacement à 4 pattes à 9 mois d’âge corrigé (Bayley-III). Des différences en faveur du groupe Crawliskate étaient également retrouvées sur certaines dimensions du développement général (ASQ-3), avec de meilleurs scores de communication que dans le groupe contrôle et de meilleurs scores de motricité fine que dans les groupes entraînement à la position ventrale et contrôle [4].

4 pattes et profils développementaux
Une étude rétrospective publiée en 2021 par Lavenne-Collot et al. a comparé les acquisitions motrices précoces de 79 enfants présentant un trouble du spectre de l’autisme (TSA) à celles de 100 enfants au développement typique. Le déplacement à 4 pattes était significativement moins fréquent chez les enfants présentant un TSA que chez les enfants au développement typique (44,2 % versus 69 %). Ces résultats suggèrent que l’absence de déplacement à 4 pattes pourrait constituer, parmi d’autres caractéristiques du développement moteur précoce, un élément à prendre en compte dans l’appréciation globale du développement de l’enfant [5].

Une méta-analyse récente de 63 études confirme que les enfants présentant certains troubles neurodéveloppementaux acquièrent plusieurs jalons moteurs plus tardivement que les enfants au développement typique. Concernant spécifiquement le 4 pattes, les résultats suggèrent une association statistiquement significative, bien que d’ampleur modeste (la plus faible parmi les jalons significatifs de cette méta-analyse), entre un retard d’acquisition et certains profils neurodéveloppementaux, sans établir de lien de causalité. Ce jalon reste par ailleurs l’un des moins documentés dans la littérature actuelle, les études sources ne distinguant pas toujours clairement le ramper de la marche à 4 pattes proprement dite [6].

En résumé, le 4 pattes n’apparaît pas comme une étape indispensable du développement et son absence n’est pas associée à des conséquences spécifiques démontrées. La littérature suggère néanmoins un intérêt potentiel de l’expérience locomotrice dans le développement du répertoire moteur.

Quelle est la place du 4 pattes dans nos rééducations ?
Dans notre pratique clinique, nous constatons que certains bébés peuvent rencontrer davantage de difficultés à construire l’installation ou le déplacement à 4 pattes, notamment ceux qui :

- Ne sont pas à l’aise en position ventrale ;
- Présentent des stratégies en hyperextension ;
- Sont hypotoniques ;
- Présentent des hypertonies ;
- Sont hyperlaxes ;
- Présentent une faiblesse de la ceinture scapulaire, du tronc ou de la ceinture pelvienne.

Les bébés en situation de handicap (paralysie cérébrale, maladie génétique) ou en difficultés transitoires pourront parfois prendre des chemins moins complexes pour contourner les difficultés auxquelles ils sont confrontés. Un des objectifs de nos rééducations est que chaque bébé puisse développer un répertoire aussi riche que possible de stratégies motrices afin qu’ils disposent d’un éventail suffisamment diversifié de stratégies pour répondre de manière adaptée aux contraintes de la tâche et de l’environnement [8]. Le 4 pattes est bien plus qu’un simple jalon du développement. C’est surtout une opportunité d’enrichir le répertoire moteur du bébé et de favoriser son adaptabilité aux contraintes de son environnement au même titre que les retournements, les pivots, le ramper, les passages assis… L’analyse biomécanique du déplacement à 4 pattes apporte également des arguments en faveur de son intérêt sur le plan fonctionnel et thérapeutique. Ainsi, malgré l’absence de preuves solides permettant d’affirmer son efficacité rééducative spécifique, les considérations développementales, fonctionnelles et biomécaniques contribuent à expliquer la place qu’il occupe dans nos pratiques de rééducation [2].

Conclusion
Les données scientifiques actuelles ne permettent pas d’établir de lien causal entre l’absence de déplacement à 4 pattes et des conséquences développementales spécifiques et durables. Le déplacement à 4 pattes n’est pas une étape “obligatoire” pour apprendre à marcher. Pour autant, ces données ne justifient pas de renoncer à proposer ou à favoriser les expériences de déplacement à 4 pattes dans nos rééducations. C’est une étape riche, complexe, offrant au bébé de nombreuses possibilités d’exploration et de résolution de problèmes au même titre que les autres compétences du développement. Ainsi, le déplacement à 4 pattes n’a pas besoin d’être une étape obligatoire pour conserver toute sa pertinence en tant qu’expérience motrice et comme outil thérapeutique dans nos rééducations.

Par Morgane Marec (Masseur-kinésithérapeute libérale spécialisée en pédiatrie. Formatrice et responsable pédagogique chez Formations Forestier.) et Michèle Forestier

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