C'est sur ce thème que se sont interrogés les participants à une après-midi de débat organisée par l'intersyndicale Les Libéraux de santé, le 14 novembre. Quatre intervenants ont traité le sujet sans langue de bois : Frédéric Van Roekeghem, qui fut directeur général de la Cnam de 2004 à 2014, Sébastien Guérard, président de la FFMKR et de l'UNPS (Union nationale des professions de santé), François Blanchecotte, président du SDB (Syndicat des biologistes) et vice-président de l'Unapl (Union nationale des professions libérales) en charge de la santé, et Laurent Milstayn, ancien président du SNAO (Syndicat national autonome des orthoptistes).

C'est sur ce thème que se sont interrogés les participants à une après-midi de débat organisée par l'intersyndicale Les Libéraux de santé, le 14 novembre. Quatre intervenants ont traité le sujet sans langue de bois : Frédéric Van Roekeghem, qui fut directeur général de la Cnam de 2004 à 2014, Sébastien Guérard, président de la FFMKR et de l'UNPS (Union nationale des professions de santé), François Blanchecotte, président du SDB (Syndicat des biologistes) et vice-président de l'Unapl (Union nationale des professions libérales) en charge de la santé, et Laurent Milstayn, ancien président du SNAO (Syndicat national autonome des orthoptistes).

Est-ce que c’était mieux avant ? C’est la question qui était posée en préambule à l’ancien patron de la Cnam. “La répartition des rôles était claire, les objectifs aussi. La représentation syndicale était stable, les principaux syndicats étaient bien en place, assis sur un fonctionnement démocratique. Les élus connaissaient bien les dossiers. Et quand un président signait un avenant, ses troupes suivaient. De notre côté, nous avions profondément restructuré l’assurance maladie et fusionné certaines équipes pour gagner en efficacité”, se souvient Frédéric Van Roekeghem, qui parle d’autant plus librement qu’il n’est plus à ce poste aujourd’hui. “De part et d’autre, nous étions sur la même longueur d’ondes. Nous avions une relation de confiance. Quand on signait un avenant ou une convention, on s’engageait pour de vrai”, insiste-t-il, comme si ce n’était plus vraiment le cas aujourd’hui.

Les choses ont changé
Que reste-t-il de cet état d’esprit aujourd’hui ? “Beaucoup de choses ont changé”, estime le kinésithérapeute Sébastien Guérard, qui énumère : “La loi Bachelot de 2009 n’a pas fait que du bien. Elle a instauré de nouvelles règles du jeu pour la représentativité des professions de santé, créant notamment les URPS (unions régionales des professions de santé). De nouvelles petites organisations ont émergé, la représentativité a été diluée, ainsi que notre capacité à négocier dans le cadre conventionnel. Avec la création des conseils nationaux professionnels (CNP), les syndicats ont à nouveau perdu une partie de leurs attributions. Par la suite, on a vu se multiplier les strates conventionnelles. Avant, il y avait uniquement des accords monoprofessionnels. Désormais, il y a l’accord cadre interprofessionnel négocié par l’UNPS, des accords conventionnels interprofessionnels pour les maisons et les centres de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé, etc. avec des modalités de négociation et de signature différentes à chaque fois !” Quelle pagaille…

D’autre part, “le financement du système de santé est devenu illisible : HAD, Ehpad à dotation globale ou non, expérimentations article 51, fonds FIR, expérimentations diverses… on ne sait plus à qui envoyer la facture !”, déplore le président de l’UNPS. En parallèle, “le PLFSS [1] vient durcir des mesures qui existent déjà dans nos conventions. Pourquoi cette reprise en main ? Au bout du compte, toutes ces évolutions affaiblissent les syndicats. Or ce sont eux qui portent les conventions”, avertit Sébastien Guérard.

Sans compter les réseaux sociaux qui “offrent un porte-voix à des collectifs qui ne représentent pas grand-monde, ne font pas bouger les lignes, mais sont parfois reçus en grande pompe au ministère de la Santé. Quel signal envoie-t-on aux professionnels de terrain ?”, s’interroge-t-il. “Il va falloir du courage politique pour changer tout cela.”

Une perte de confiance dans la Caisse
“Il y avait autrefois à la Cnam des gens qui avaient une parfaite connaissance de nos sujets. Ce n’est plus le cas aujourd’hui”, estime François Blanchecotte, qui a par ailleurs “perdu confiance dans le directeur de la Cnam” (il fait ici allusion à un article du PLFSS, le n°15, qui permettrait à la Caisse d’imposer sans concertation des baisses de tarifs à sa profession). “Nous aurions besoin d’un tiers indépendant qui puisse nous communiquer régulièrement des données chiffrées pour qu’on puisse suivre les choses en temps et en heure. Sans cela, impossible de travailler ensemble. Là, nous n’avons pas confiance dans celles qui nous sont présentées par la Cnam.” Même son de cloche du côté de Laurent Milstayn, qui déplore que sa profession à petit effectif “passe après tout le monde, voire pas du tout. Nous n’avons aucun poids, malgré la parité qui est inscrite dans notre convention. Nous le vivons assez mal”.

Quelles solutions ?
Comment sortir de cette situation ? Frédéric Van Roekeghem a dressé une longue liste de problèmes qui nécessiteraient d’être traités. Concernant le déficit de la Sécurité sociale, “le pilotage des dépenses de remboursement est serré”, reconnaît-il. “Le Covid a provoqué une importante crise économique et sanitaire dont le système ne s’est pas encore relevé. Mais est-ce aux professionnels de payer l’addition ?”

Autre problème pointé du doigt par l’ancien directeur de la Cnam : “Fait-on ce qu’il faut pour que la dépenses d’argent public soit d’abord utilisée pour soigner, avant d’être utilisée pour administrer ? J’avais supprimé 16 000 postes à l’assurance maladie pour financer notamment des postes d’infirmières”, a-t-il rappelé. “Depuis, on a rajouté des couches d’administration (les agences régionales de santé, par exemple) sans en supprimer. Toute cette administration est-elle productive ?” Pas sûr. “On ne peut pas tout administrer. Je me méfie des grands pouvoirs unilatéraux”, a-t-il affirmé. “Si on veut réformer le système, il faut y associer les représentants de l’offre de soins.”

On parle beaucoup de coordination : “Entre les libéraux, c’est bon. Entre la ville et l’hôpital, ça reste compliqué. Il faudrait peut-être s’adapter aux territoires. On ne peut pas réfléchir à l’échelle des régions, elles sont trop vastes”, suggère-t-il.

“La convention est un système assez moderne de management du système de santé, qui en responsabilise les acteurs. Ils s’engagent après un dialogue (qui n’est pas toujours simple, certes). On se fait confiance et chacun prend ses responsabilités”, estime-t-il. Sachant que “les professionnels ont une responsabilité particulière : ils ont dans les mains la santé de la population”. Selon Frédéric Van Roekeghem, “il faut faire vivre les tarifs conventionnels plus régulièrement qu’actuellement, en suivant des critères médico-sociaux. Il me paraît évident qu’il est nécessaire de conserver la vie conventionnelle : cela protège l’État, c’est une soupape de dialogue. On peut même aller plus loin en élargissant le cercle des acteurs qui participent à ce dialogue”. Par ailleurs, “le système conventionnel permettrait d’avoir une loi de programmation pluriannuelle donc il faut le faire. Ce serait bien aussi d’avoir une vision des dépenses par finalité : à quel besoin de soin on répond avec telle dépense ? Il faudrait par exemple mesurer le gain en termes d’espérance de vie, au lieu de calculer les dépenses par professionnel de santé. In fine, l’objectif est tout de même d’avoir une population qui vit mieux !”.

L’avis des professionnels de santé
Pour Sébastien Guérard, “la rénovation du système conventionnel doit d’abord passer par une modification des règles de représentativité, pour que les syndicats regagnent du poids. Cela n’a aucun sens qu’une élection régionale conditionne (en partie) la représentativité nationale des syndicats. Je préconise de durcir les règles de représentativité, qui me semblent arbitraires et pas assez transparentes”. Par ailleurs, “il faut rééquilibrer les règles de signature conventionnelle. Par exemple, pourquoi ne peut-on négocier qu’une fois tous les 5 ans ? À chaque fois, comme les professionnels ont attendu longtemps, leurs attentes sont immenses et donc forcément déçues. Nous voulons négocier tous les 3 ans. Cela permettra au passage de lisser le décrochage des revenus des professionnels de santé par rapport à l’inflation”. À propos de revenus : “Il faut que les revalorisations soient applicables dès la signature d’un avenant, comme les contraintes”, réclame-t-il.

Il faudra également “décloisonner les accords interprofessionnels. On parle de coordination à toutes les sauces mais tout est cloisonné, c’est idiot ! Il faut fusionner l’Acip et les ACI MSP et CPTS. Et on gagnera du temps en négociations”.

Enfin, il faudrait que les organismes complémentaires d’assurance maladie aient un véritable poids dans la négociation, “ils payent une partie de l’addition, après tout”, souligne Sébastien Guérard. Ainsi que les fédérations hospitalières et les patients. Cela permettrait de décloisonner vraiment le système.

“Pour retrouver l’esprit contractuel de notre système de santé, il faut restaurer les fondations et bâtir un new deal conventionnel équilibré et adapté aux enjeux de notre époque. L’architecture conventionnelle doit être repensée, nous devons redonner de la lisibilité au système, et être en capacité d’écrire une trajectoire pluriannuelle de l’Ondam. Il faut donc conforter, moderniser et réformer les modalités de négociation des conventions nationales entre les professionnels et l’assurance maladie, mais avant cela les règles déterminant la représentativité des organisations syndicales, doivent elles aussi être questionnées et sans doute mieux définies.”

[1] Ce débat a eu lieu avant la censure contre le gouvernement, qui a rendu caducs les projets de lois budgétaires qui étaient en discussion au Parlement.

© D.R.