L'assurance maladie a présenté mi-avril des chiffres sur ses opérations de contrôle et de lutte contre la fraude en 2025. Elle a notamment détecté et stoppé 138 M€ de fraudes chez les centres de santé, soit près de 20 % du préjudice total lié à la fraude.

Le montant total du préjudice détecté et stoppé en 2025 est de 723 M€. un chiffre en hausse de 15 % par rapport à 2024 (628 M€). Sur ce total, l'assurance maladie évalue à 286,2 M€ le préjudice évité grâce à une détection suffisamment précoce pour éviter le versement des prestations attendues.

Comme les années précédentes, plus de la moitié des fraudes (en volume de dossiers) sont imputables aux assurés (53 %). Mais les professionnels de santé représentent 73,5 % des montants avec 531 M€, dont 138 M€ imputables aux centres de santé. Ils sont beaucoup plus nombreux à avoir été repérés parce que la Cnam a mis en place une task force dédiée pour contrôler des réseaux de plusieurs structures et l'émergence de schémas frauduleux "agressifs", selon l'assurance maladie, d'une ampleur inédite. Une coopération avec des services d'enquête tels que l'OCL TI a par exemple abouti, en mars dernier, à la mise en examen de 7 personnes pour escroquerie en bande organisée dans un dossier impliquant une vingtaine de centres de santé. Le montant du préjudice est estimé à 58 M€. Dans le cadre de ces contrôles, la Cnam a déconventionné 25 centres de santé l'an dernier.

Les infirmiers sont en 4^e place du "palmarès des fraudeurs" avec 60 M€ de préjudice détecté et stoppé (+7%), devant les pharmaciens (42 M€, -32%), les fournisseurs (33 M€, +83%), les médecins spécialistes (28 M€, +17%), les masseurs-kinésithérapeutes (27 M€, +59%), les médecins généralistes (16 M€, +60%) et les chirurgiens-dentistes (9,7 M€, -30%).

La fraude aux arrêts de travail en hausse de 16,7 %

S'agissant des assurés, l'assurance maladie a détecté et stoppé 115 M€ de préjudice (+5,5%), dont 49 M€ au titre de la fraude aux arrêts de travail (+16,7%), représentant plus de 9.700 dossiers en 2025. "Il s'agit bien de fraude, il ne s'agit pas de prescription abusive d'arrêt de travail pour une personne qui ne serait pas malade. On est bien sur une logique frauduleuse", a observé Thomas Fatôme sur ce point, distinguant 2 principaux motifs de fraude : l'arrêt falsifié (34 M€) et l'activité exercée par un salarié alors qu'il est en arrêt (13,5 M€). Les caisses ont prononcé "près de 6 500 pénalités financières" au titre des arrêts de travail frauduleux en 2025, pour un montant de 25 M€. Par exemple, 4 personnes qui vendaient de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux, pour un préjudice de 250 000 €, ont toutes condamnées à des peines d'emprisonnement dont 18 mois ferme et 40 000 € pour le chef du groupe. La Cnam va accroître ses contrôles sur les personnes en arrêt, après une première opération de "grande envergure" conduite a mois de mars sur 850 travailleurs indépendants, qui a révélé un manquement à la réglementation dans 1 cas sur 4.

La Cnam va renforcer sa lutte contre la fraude

Afin de renforcer l'efficacité de la lutte contre la fraude et les abus, la Cnam souhaite jouer sur tous les tableaux possibles : l'implication directe des assurés qui peuvent signaler des anomalies en cas de remboursement d'actes inexistants, la montée en charge de la dématérialisation (carte Vitale, services dématérialisés notamment pour la prescription d'arrêts de travail et le Cerfa sécurisé pour leur version papier, ordonnances numériques), ainsi que le déploiement d'outils spécifiques comme le téléservice de lutte contre les fausses ordonnances Asafo dans les officines, et les mesures du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

Après plusieurs mois de discussions à l'Assemblée et au Sénat, ce texte sera définitivement adopté après une dernière lecture le 5 mai à l'Assemblée nationale puis le 11 mai au Sénat.